Formulaire de préinscription

Nom de l'enfant*

Le prénom de l'enfant a-t-il été choisi ?* Le prénom de l'enfant a-t-il été choisi ?*OuiNon

Prénom de l'enfant*

Date de naissance (ou date de naissance prévue) (JJ/MM/AAAA)*

Sexe de l'enfant* Sexe de l'enfant*MasculinFémininNon connu

Nombre de jours de garde souhaités

Jours de garde souhaités (cochez les cases)* Jours de garde souhaités (cochez les cases)* Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Date d’entrée en crèche souhaitée (JJ/MM/AAAA)*

Famille monoparentale ?* Famille monoparentale ?*OuiNon

Civilité PARENT 1* Civilité PARENT 1*MadameMonsieur

Nom PARENT 1*

Prénom PARENT 1*

Adresse postale PARENT 1*

Téléphone PARENT 1*

Email PARENT 1*

Profession PARENT 1* Profession PARENT 1*Auto-entrepreneurGérant/Dirigeant d’entrepriseProfession libéraleSalarié du secteur privéSalarié du secteur public (fonctionnaire)Sans emploiAutre (artisan, étudiant, intérimaire, intermittent du spectacle)

Nom de l’entreprise PARENT 1*

L'entreprise du PARENT 1 peut-elle réserver le berceau ?* L'entreprise du PARENT 1 peut-elle réserver le berceau ?*OuiNonJe ne sais pas

Nombre d’enfant(s) à charge*

Revenus du foyer*

Civilité PARENT 2* Civilité PARENT 2*MadameMonsieur

Nom PARENT 2*

Prénom PARENT 2*

Adresse postale PARENT 2

Téléphone PARENT 2*

Email PARENT 2*

Profession PARENT 2* Profession PARENT 2*Auto-entrepreneurGérant/Dirigeant d’entrepriseProfession libéraleSalarié du secteur privéSalarié du secteur public (fonctionnaire)Sans emploiAutre (artisan, étudiant, intérimaire, intermittent du spectacle)

Nom de l’entreprise PARENT 2*

L'entreprise du PARENT 2 peut-elle réserver le berceau ?* L'entreprise du PARENT 2 peut-elle réserver le berceau ?*OuiNonJe ne sais pas

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